临床工作中经常遇到儿科请神经外科急会诊的情况，其中部分会诊原因是因为小儿脑出血，小儿脑出血已经是除先天性神经发育异常之外的又一危害儿童健康的重要疾病。小儿脑出血多数是由脑血管畸形、血液病、产伤或缺氧（新生儿脑出血主要原因）等原因引起。通常表现为脑实质内出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、硬膜下血肿等。而小儿脑出血的主要危害包括：       1. 出血早期：因出血部位不同，表现出不同的临床症状，包括偏瘫、失语，剧烈头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，高热，继发性癫痫，严重者可出现嗜睡、昏迷等意识障碍，一旦出现脑疝，可危及生命。       2.出血中晚期：脑出血度过急性期后，患儿可能遗留偏瘫、失语、继发性癫痫等后遗症，部分患儿可能出现智力、情感障碍，严重者患儿长期昏迷。如果蛛网膜下腔出血或出血流入蛛网膜下腔以及脑室内出血，出血引起无菌性炎症，导致蛛网膜下腔粘连、脑室分隔、蛛网膜颗粒堵塞等，脑脊液循环途径受阻，可能导致交通性脑积水或梗阻性脑积水，尤其是新生儿早期出现脑积水，因囟门未闭，一般无典型的颅高压症状，发现的时机会延后，因此对于新生儿脑出血，一定要警惕脑积水的发生，及时发现，及时治疗。       小儿发病的特点和成人不同，小儿往往不能准确的表述身体不适，因此，作为家长更需要悉心的照顾。

车祸轻微脑出血如何处理：        车祸导致的轻微脑出血主要包括：脑挫裂伤伴少量出血（脑实质内出血）、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿（多伴有颅骨骨折）。既然是轻微脑出血，一般出血量不大，并且车祸导致的脑实质内出血多比较散在，无需手术治疗。常规处理方法主要包括：       1、首先观察患者意识、瞳孔及生命体征，并询问患者车祸发生时有没有短时间的昏迷及昏迷时间，给予吸氧、补液等一般治疗，轻微脑出血通常患者意识清楚或嗜睡，可以了解到详细病史。        2、完善头颅CT等相关检查，观察出血部位、出血量、周围脑损伤情况等。        3、若观察到出血量不多，患者意识尚可，没有明显的颅高压症状，可暂时保守治疗，给予止血、补液、营养支持治疗，并严密观察患者意识、瞳孔变化，必要时可给予脱水治疗（甘露醇、人血白蛋白、七叶皂苷钠、激素等）。       4、如果患者出现意识加深（由清醒转为嗜睡、呼之不应、昏迷等）、瞳孔变化（瞳孔不规则、瞳孔散大、对光反射迟钝或消失等）、颅高压症状明显且脱水治疗效果不佳、复查头颅CT出血量明显增加或脑水肿严重、脑中线明显偏移等情况，则考虑行手术治疗，手术方式包括：开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、血肿钻孔引流术、脑室穿刺术等，具体采用各种手术方式，则根据患者实际病情来制定。必要时提前行气管插管，保持呼吸道通畅。

       脑出血后遗症跟脑出血原因、部位、出血量以及患者的自身情况有密切关系。前面文章中曾经提到脑出血的常见原因，这里就不一一赘述了。下面主要谈一下脑出血的常见后遗症：        1. 偏瘫，脑出血中有很大一部分是由高血压造成的，称为高血压脑出血，常见出血部位为基底节区和丘脑，出血破坏基底节和丘脑的功能区，会出现典型的“三偏征”（出血部位对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲），虽然经过充分的治疗后（包括手术、药物、康复治疗等）仍然可能遗留部分症状无法恢复，是常见的脑出血后遗症。        2. 失语，语言中枢通常位于左侧优势半球，当出现左侧大脑出血时，可能出现失语，主要包括运动性失语、命名性失语、感觉性失语等。通常伴有面瘫（口角歪斜、鼻唇沟变浅、眼睑下垂、伸舌歪斜、不自主流口水等）。一般病情平稳后，可进行语言功能康复训练，而面瘫可进行针灸理疗、低频电刺激等康复治疗。        3. 头晕/眩晕、恶心呕吐，是小脑出血后常见的后遗症，可通过药物治疗。        4. 继发性癫痫，可发作于脑出血早期，也有可能发生于中晚期，故通常会预防性应用抗癫痫药物，服药时间长达1-2年，但往往患者无法坚持服药这么久，中途自行停药者很多。        5. 长期昏迷/植物状态，这是脑出血患者除死亡之外最严重的后遗症，俗称植物人，一般昏迷时间超过6个月，即可诊断为植物生存状态，目前还没有非常明确有效的治疗方法，有条件的患者可尝试行脑深部电刺激植入术（DBS）。

突发脑出血该如何处理：        脑出血以急性发病为主，当脑出血发生时，一般伴有剧烈的头痛、恶心甚至呕吐，严重者出现四肢抽搐、意识丧失，甚至出现呼吸心跳骤停。患者发病时，周围通常并无专业医护人员，仅仅有家人或者陌生人在场，对急救技术不了解，极易耽误患者的救治。因此本文将就突发脑出血的院前急救及早期院内治疗进行说明。       1、极早期院前急救，患者突发脑出血时，周围往往只有家属、朋友或者陌生人，如果患者突然发病，往往会惊慌失措，这个时候首先打120或999呼叫救护车前来；其次，将患者身体平放，头歪向一侧，清除口鼻内的分泌物及呕吐物，并大声呼叫患者姓名，检查患者有无呼吸、心率，若出现呼吸心跳骤停，则需紧急行胸外按压抢救；另外，如果患者出现意识丧失、四肢抽搐，考虑为急性癫痫发作，就近取毛巾或衣物塞于上下牙齿之间，避免舌头咬伤，将患者放于平整地面或床面，搬离周围危险物品。       2、早期院前急救，这个阶段救护车已到达现场，医护人员需首先检查患者意识、一般生命体征（呼吸、心率、血压、氧饱和度）、四肢活动以及瞳孔变化，以明确是立即展开抢救还是立即转往医院。由于救护车内抢救设施有限，若情况允许，应立即将患者转往医院做进一步抢救。突发脑出血患者往往呈现休克状态，可给予补液治疗。        3、院内早期救治，患者来院后首先检查患者意识、一般生命体征、瞳孔变化，若情况允许，立马行急诊头颅CT检查，明确病因。若患者来院时已经出现呼吸困难，需紧急气管插管，保持呼吸道通畅，必要的时候给予呼吸机辅助呼吸。另外应给予降血压、补液治疗，必要的时候给予甘露醇脱水治疗，并紧急请神经外科医生会诊。

脑出血病人治疗方法        脑出血分很多类型，出血原因、出血部位差别很大，因此治疗方法也是千差万别。本文主要讲一些通用、常规的治疗方法。       1. 内科治疗：虽然脑出血的类型很多，但也有一些通用的治疗方法。一般脑出血患者入院后，首先复查头颅CT，明确出血部位、出血量；观察患者意识情况（清醒、嗜睡、昏迷等），四肢活动情况（肌力、肌张力等），一般生命体征（呼吸、血压、心率、氧饱和度等），如果患者出现呼吸功能障碍，必要时需要行气管插管，保持呼吸道通畅。药物治疗方面：控制好血压，发病初期可以给予止血药物治疗，给予补液、加强静脉营养等支持治疗，如果出现颅高压症状，可给予脱水治疗（甘露醇、人血白蛋白、七叶皂苷钠等）。        2. 外科治疗：主要手术治疗方法包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术（一般与开颅血肿清除术联合）、血肿钻孔引流术（目前常用的微创手术治疗方法，最好能在导航引导下进行），脑室穿刺外引流术作为补充治疗（尤其是急性颅高压、甚至脑疝来不及手术时，为急诊手术争取时间），但如果是动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，则需行动脉瘤夹闭术或动脉瘤栓塞术，具体手术治疗方案需根据病情进行选择。       3. 康复治疗：脑出血患者多遗留后遗症，包括偏瘫、失语、麻木等，常用的康复治疗方案包括高压氧治疗、针灸理疗、低频电刺激、肢体及语言功能训练等。

高血压脑出血的常见后遗症及其治疗方法包括：1：偏瘫，高血压脑出血最常发生于基底节区和丘脑，是主管对侧运动的神经通路的重要环节，一旦因脑出血遭到破坏，就会出现典型的“三偏征”，即：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及同向性偏盲。2：失语，通常是优势半球一侧出血容易出现运动性失语。3：继发性癫痫，出现时间不定，有的患者在脑出血早期就开始出现癫痫发作，有的患者在脑出血一段时间后出现迟发型癫痫，考虑为脑组织瘢痕增生导致脑组织异常放电，出现中晚期癫痫发作，需按疗程、规律服用抗癫痫药物，不能随便减药或停药，需在专科医生指导下调整用药。4：脑积水，首先要辨别是梗阻性脑积水还是交通性脑积水，如果出血部位仅限于脑实质内，那梗阻性脑积水可能性大，如果出血破入脑室，那交通性脑积水可能性大，早期发现后可暂时甘露醇脱水治疗，如果脑积水缓解不明显，则需要行脑室腹腔分流手术。5：感染，高血压脑出血病人多数长期卧床，极易出现肺部感染、尿路感染等，因此需勤翻身拍背，必要的时候给予吸痰，避免坠积性肺炎。一旦发生感染，需及时抗感染治疗。6：褥疮，需要护理人员给病人勤翻身，保持病人身体清洁。7：下肢深静脉血栓，患者因下肢活动差，下肢静脉血液回流缓慢，容易出现深静脉血栓，血栓一旦脱落导致肺栓塞极其危险，因此要勤于按摩下肢，穿戴弹力袜等辅助设备，减少下肢深静脉血栓风险，一旦出现深静脉血栓，需及时医院就诊，必要的时候放置深静脉滤网。对于偏瘫、失语等后遗症，目前国内外通用的治疗方法包括：（1）早期高压氧治疗，是目前公认的有利于脑损伤修复的治疗方法，越早做越有利，但前提是病人没有明显的炎症，尽可能做完整个疗程。（2）康复训练，包括肢体功能训练、语言功能训练及针灸理疗、低频电刺激等治疗手段。是目前公认有利于肢体功能及语言功能恢复的治疗手段。（3）药物治疗方面，常用的药物包括甲钴胺、B族维生素等，如有肢体疼痛可加用卡马西平等止痛药物。

高血压脑出血的治疗方式：        高血压脑出血的治疗方式取决于出血量、出血部位以及患者的实际情况，因此不能一概而论，本文将就高血压脑出血患者的治疗做一些国内外常规治疗方案的普及讲解，而实际高血压脑出血的治疗还需要结合患者的实际情况来制定。         一、内科治疗，一般高血压脑出血多为急性发病，多数送往就近医院，而就近医院可能医疗条件有限。发病后首要观察患者意识，是清醒、嗜睡还是昏迷，监测生命体征，往往会伴有高血压，甚至比平时血压更高；观察呼吸情况，如果呼吸困难、氧饱和度过低，考虑紧急气管插管，保持呼吸道通畅；观察肢体活动，高血压脑出血多数伴有一侧肢体偏瘫。若患者生命体征暂时平稳，则急诊行头颅CT检查，明确脑出血情况。急性期一般治疗主要包括：严密监测生命体征，观察瞳孔有无对光反射及瞳孔大小，给予吸氧、控制血压、止血、补液等治疗，若颅高压症状明显，则考虑临时给予脱水治疗（甘露醇、人血白蛋白、小剂量激素等）。待患者病情平稳后，继续给予营养神经、抗癫痫、补液、补充电解质、加强营养等治疗。        二、外科治疗，外科治疗主要包括开颅血肿清除术（必要时去骨瓣减压）、导航引导下血肿穿刺置管引流术、脑室穿刺术（作为急性颅高压的抢救治疗以及非手术患者的补充治疗）。主要手术指征包括： ①出现明显颅高压症状，意识障碍加深，临床评估若不手术，病人则无法坚持。②脑实质内出血量超过30ml，小脑半球血肿量≥10毫升或蚓部>6毫升，脑干出血超过5ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。        三、恢复期治疗，待患者度过急性期后，治疗重心逐渐转移至康复治疗，主要包括早期高压氧治疗（病情允许的情况下越早越好）、针灸理疗、肢体及语言功能训练，通常恢复期治疗周期可持续3-6个月。         高血压脑出血是神经外科常见的严重疾病，致死率及致残率居高不下，治疗周期长、治疗过程复杂，因此医护人员、患者以及家属要有充分的耐心和毅力，才有可能接近预期的治疗目标。

高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，严重者危及生命。常规检查 头颅CT、或磁共振扫描可明确出血部位、出血量及出血周围脑组织水肿情况。 治疗 积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。1.内科治疗 绝对卧床，保持安静。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。（1）控制高血压  （2）控制脑水肿，降低颅内压  （3）止血药和凝血药  （4）保持营养和维持水电解质平衡  （5）并发症防治  ①感染  老年患者合并意识障碍易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染；②应激性溃疡  可引起消化道出血。 2.外科治疗 手术宜在发病后6～24小时内进行，昏迷患者通常手术效果不佳。 （1）手术适应证  ①出现明显颅高压症状，意识障碍加深，临床评估若不手术，病人则无法坚持。②脑实质内出血量超过30ml，小脑半球血肿量≥10毫升或蚓部>6毫升，脑干出血超过5ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。3.康复治疗 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。4.饮食宜忌 处于恢复期的病人，体质虚弱，应注意饮食调理。（1）清淡饮食，多食易消化、维生素含量高的饮食；（2）多食粗纤维食物，保持大便通畅；（3）补充优质高蛋白食物；（4）忌肥甘，戒烟酒。

       脑出血发生后最常见的检查是头颅CT。头颅CT可以在脑出血发生的当时就能检测出，是最简单快速的检查手段，在各级人民医院都有配备。如果病人入院还会常规检查血常规，凝血常规，生化全项，免疫，抗HIV，心电图等检查，评估身体的整体素质，为下一步治疗打好基础。      血常规和凝血常规检测是预测再出血的风险性，生化全项是检测体内肝功能，肾功能，电解质，心肌酶谱等，评估体内其他器官的状态。免疫和抗HIV是为可能的手术或有创操作准备的。心电图也是术前评估心脏功能的重要的检查手段。除了以上这些常规的检查，还要根据患者的既往病史来增加某些检查，比如心脏彩超，颈部血管超声，脑电图，经颅多普勒，胸部CT等。       有些检查不止要做一次，比如头颅CT就会经常复查，动态了解颅内出血的情况，因为在出血厚后的24小时内还是有再出血的风险的。脑出血的病人经常会用一些降颅压脱水的药物，会影响电解质的平衡，也会增加肾脏的负担，所以电解质和肾功能也是要经常检测的。       有些特殊类型的脑出血头颅CT不容易分辨，比如慢性硬膜下血肿，但是在头颅核磁上能分辨各个时期的血肿。有些血肿无法和肿瘤在CT上鉴别，也要做头颅核磁平扫，有时候还需要增强扫描。       所以说做什么检查需要根据病人的实际情况来决定。

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。常见的脑出血类型：一、高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。常见的出血部位是基底节区和丘脑区。最常见的临床表现是剧烈头痛、恶心、呕吐，严重者出现昏迷、对侧肢体偏瘫，甚至危及生命。二、蛛网膜下腔出血是另一种常见类型的脑出血，非脑实质内的出血，而是脑血管破裂后血液流至蛛网膜下腔，可分为自发性和外伤性蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因为颅内动脉瘤破裂和脑（脊髓）血管畸形出血，大约占蛛网膜下腔出血的70%。而外伤性蛛网膜下腔出血，多是因车祸或不慎摔倒导致头部受伤所致，通常伴有脑震荡及脑挫裂伤等。蛛网膜下腔出血主要临床表现包括头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液，严重者出现昏迷，甚至危及生命。