什么是肺动脉栓塞

肺栓塞是严重威胁人类健康的疾病。 经过近20 年的努力，我国的肺栓塞诊疗水平明显提高，患者的住院病死率从 1997 年的 25.1% 下降到 2016 年的 3.9%。 但在肺栓塞的临床诊疗中，笔者也发现了有些疾病患者被误诊为肺栓塞的情况。 因而在诊断肺栓塞的同时，必要的鉴别诊断不可缺少。 总结笔者的临床经验，主要有以下几方面的疾病需要与肺栓塞进行鉴别。

鉴别肺栓塞还是肺动脉内原位血栓形成

肺栓塞是静脉系统或右心的血栓堵塞到肺动脉或其分支的疾病，而肺动脉内原位血栓形成则是指在肺动脉内形成的血栓。 二者的形成原理不同， 其临床表现也不尽相同。 一般来讲，肺动脉内原位血栓形成往往起病缓慢，常发生于存在肺动脉异常或病变的部位，且多为单发病变，但也可呈多发。 肺栓塞患者往往起病急，栓子分布特点为多发多于单发， 位于肺下叶多于肺上叶。因而， 在临床诊疗中如果遇到肺动脉内单发病变时，需要与原位血栓形成进行鉴别。

鉴别血栓栓塞还是非血栓栓塞

肺栓塞包括血栓栓塞和非血栓的栓子栓塞，如空气栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征等，其中最需要与肺血栓栓塞鉴别的就是肿瘤栓塞。

一、肿瘤栓塞

肿瘤栓塞多是由血供丰富的恶性肿瘤脱落碎片或癌细胞团经静脉或淋巴管进入肺循环所致，事实上是恶性肿瘤的血行转移，瘤栓多累及中小肺动于血栓栓塞的诊断， 需要进行仔细鉴别。

一般情况下， 肿瘤栓塞是癌细胞进入肺循环所致， 癌细胞在血管内不会静止不动， 会在局部生长，形成病灶。 故在诊断肺栓塞的同时，应仔细观察影像学表现， 尤其是要仔细观察胸部 CT 的肺窗有无异常，如肺野区有无沿血管束分布的病灶、该病灶与血栓的关系如何等，以此对栓子的性质进行判断。

二、肺动脉肉瘤

在肺栓塞与肿瘤的鉴别诊断中，有一种特殊肿瘤，即肺动脉肉瘤，患者的症状及影像学表现与急性或慢性肺栓塞非常相似， 也需要进行仔细鉴别。肺动脉肉瘤是一种从肺动脉壁发生的恶性肿瘤，在肺动脉腔内生长，造成肺动脉的堵塞。 由于肿瘤是逐渐生长的，因而在初期不会出现明显症状，只有当肺动脉被阻塞到一定程度后，才会表现为呼吸困难、胸痛等非特异性症状。 一般肺动脉肉瘤多起源于一侧肺动脉或肺动脉主干，故当发现患者的一侧叶动脉以上或肺动脉主干出现充盈缺损时，要警惕肺动脉肉瘤的可能性。

临床上，对于疑诊肺栓塞的患者出现以下情况时，应考虑肺动脉肉瘤的可能性。 ①经充分抗凝、溶栓治疗后症状无缓解或恶化； ②CT 肺动脉造影出现单侧肺动脉或肺动脉主干的充盈缺损或扩张，肺动脉内肿物呈分叶状，并累及肺动脉瓣、右心室流出道，或合并肺内肿块。 MRI 或 PET-CT 检查有助于肺动脉肉瘤的诊断，也可经肺动脉内进行肿瘤活检，通过病理检查来进行鉴别诊断。

鉴别肺栓塞还是其他肺血管疾病

临床上，有些肺动脉病变患者的临床表现与肺栓塞相似，常被误诊为肺栓塞。 笔者发现，易被误诊为肺栓塞的肺动脉病变中最常见的为肺动脉炎和纤维素性纵隔炎。

一、肺动脉炎

肺动脉炎是 Takayasu 动脉炎累及肺部的一种类型。 Takayasu 动脉炎是亚洲人常见的血管原发性疾病，多见于青年女性，发病年龄多为 20-30 岁，其病理特征是以中膜损害为主的非特异性全层动脉炎，血管壁内膜、外膜纤维化，营养血管闭塞，中膜萎缩、破坏。 早期除管壁增厚外，管腔可以无变化； 而随着病变发展，管腔出现狭窄、闭塞，可呈“串珠样”改变，也可继发原位血栓形成。

一般肺动脉炎多累及肺动脉主干或肺段以上的大中肺动脉，右侧多于左侧。 临床上如果发现患者为单侧肺动脉病变，并伴有狭窄或闭塞时需考虑存在动脉炎的情况。 应该仔细询问患者有无不明原因的发热、咯血等病史；查体时需注意患者是否存在一些特殊体征， 如测量双侧肢体血压是否一致， 体动脉或肺野区有无血管杂音等，若患者存在上述症状体征，对大动脉炎的诊断非常有帮助。 临床疑诊肺动脉炎时，可行增强 MRI 检查，如患者存在动脉壁增厚、延迟强化，则有助于肺动脉炎的诊断。  PET-CT 检查可帮助判断是否存在肺动脉炎的活动，并可为制定和调整治疗方案提供必要的依据。

二、贝赫切特综合征

贝赫切特综合征是另一种易被误诊为肺栓塞的肺血管炎。 该病于 1937 年由土耳其教授 Behcet 首先描述，故以其名字命名，习惯称其为白塞病。 这是一种原因不明的以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病。 白塞病的肺部受累可分为 3 种临床类型：肺动脉瘤形成（常伴有原位血栓形成）、肺实质改变、肺血管狭窄闭塞。  除肺部受累外，白塞病患者的全身其他系统也会出现受累情况，以口腔、生殖器溃疡、皮肤及眼的病变最常见，也可累及关节、心血管、胃肠道、神经系统、肺、肾及附睾等。临床上需要仔细询问患者有无口腔溃疡、生殖器溃疡的病史，并仔细进行皮肤检查，以明确诊断。

随着对肺栓塞诊断意识的提高，肺栓塞的诊断逐渐上升，但在诊断肺栓塞的同时，还应仔细行鉴别诊断，以提高诊断的准确率，防止将其他肺血管疾病误诊为肺栓塞。 另外，在某些情况下，肺栓塞可能会和其他疾病共同存在。 这就需要临床医师仔细判断，患者的临床症状、实验室检查和影像学检查出现的异常情况是否能够完全用肺栓塞解释， 如果存在不能用肺栓塞解释的情况，则需要进一步深究其原因，以免出现仅诊断了肺栓塞，而导致其他疾病漏诊的情况。