肌肉酸痛是横纹肌溶解的一个最主要的表现，横纹肌溶解的病人最先表现的就是全身的肌肉的疼痛，而不仅仅是摸上去疼痛，就是静止也是会很酸痛的，但是肌肉酸痛的病人并不都是横纹肌溶解，横纹肌溶解的诊断的标准，还是要查血看血里面的肌红蛋白和肌酸激酶，那么有很多情况下也会出现肌肉酸痛，那么比如说流感的感染，病毒性感冒的时候，还有一些就是剧烈的活动之后也会出现一些运动性的肌肉的损伤，但是这并不意味着横纹肌溶解，所以说如果出现肌肉酸痛，那么建议要去医院排除一下横纹肌溶解的情况，比如说要查血常规炎症指标，有没有肌红蛋白和肌酸激酶的升高，最终通过这些化验检查结合症状才判断横纹肌溶解的诊断。

尿蛋白阳性最先考虑的是肾小球肾炎，但是要结合几种情况来看是不是小球性蛋白尿，第一个就是我们在尿路感染的时候会出现蛋白尿阳性；第二个就是在肾结石，尿道损害的时候会出现蛋白尿阳性，包括男性的前列腺炎，前列腺增生，所以尿蛋白阳性发现之后，需要做进一步的检查，包括尿总蛋白与肌酐比值、尿微量白蛋白与肌酐比值、尿系列蛋白分型来判断这个蛋白尿是什么类型的，是小管源性的蛋白尿，还是小球源性的蛋白尿，另外要除外一些泌尿系统的感染或者是一些炎症肿瘤引起的蛋白量，包括要做泌尿系统、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺的B超来除外。

紫癜性肾炎的治疗应该根据病人肾穿刺的结果来选择。如果病人的肾穿刺病理比较轻，那么我们主要是选用降蛋白尿的高血压药物ACEI和ARB治疗至少半年。如果肾穿刺病理比较重，主要是以新月体型肾炎表现，或者是有较多的系膜增生，我们建议病人要采用激素加免疫抑制剂的方案。对于使用ACEI/ARB半年以上的，蛋白尿仍然持续大于一克的紫癜性肾炎病人，我们建议病人可以启动激素治疗，激素可以按每公斤体重每天1毫克的剂量，来看一下它的激素对他的蛋白尿和肾功能的有没有减少。如果这些病人在使用激素之后，仍然有进行性的肌酐上升，较多的血尿蛋白尿没有减少的，那么也是可以在激素的基础上加用免疫抑制剂方案治疗。

尿蛋白主要流失的是我们血中的白蛋白，所以尿蛋白流失会导致血的白蛋白降低。如果他只是一个轻度的流失，那么我们血里面的白蛋白不会降至很低。 如果是以大量蛋白尿血，白蛋白低于30克每升，那么病人会出现肾病综合征表现，最严重的会出现血栓事件，主要包括脑梗、心梗、肺栓塞、下肢的血栓。所以说第一个就会出现血栓风险增高；第二个这种有营养的蛋白质，其中也包括一些免疫球蛋白，会造成病人抵抗力下降；第三个尿蛋白会堵塞我们的肾小管或者是造成我们肾小管间质的水肿，会出现急性的肾损伤，肌酐进行性上升。

女性尿蛋白阳性要考虑几个因素： 第一个是不是有泌尿系统的感染，要结合尿常规中白细胞和红细胞，细菌数； 第二个尿蛋白阳性不代表蛋白尿很多，我们把尿蛋白根据尿微量白蛋白与肌酐比值，把他的数值从30到300毫克每克每分每肌酐判断为中危，如果是大于300的，那么提示24小时尿蛋白定量是超过0.3克的认为是高危。所以我们不仅要看尿常规中的尿蛋白是否阳性，还要看它的数量是多少。对于尿蛋白比较高的，比较严重。如果尿蛋白能够在可控在0.3克以下的，那么认为是比较轻的肾炎。如果是蛋白尿偏多的，我们建议用ACEI/ARB治疗，同时建议病人完善肾活检。

首先，本身这个人就有持续性的血尿蛋白尿，那么它很容易进展为慢性肾脏病； 第二个就是他有长期的高血压、糖尿病、高脂血症，或者是有痛风、高尿酸血症，也就是说，这四个三高之一都没有好好控制的病人，都容易得慢性肾脏病； 第三类人就是平时吃的比较的重口味，俺偏咸或者是大鱼大肉海鲜吃的比较多的人，那么这类病人在高蛋白饮食，他可能会合并一些代谢综合症，这类病人会发展为慢性肾脏病； 另外还有些病人，有一些遗传的因素，比如说常染色体显性遗传的多囊肾、多囊肝的病人，他最终可能会成为慢性肾脏病病人。

慢性肾脏病二期是指肾小球滤过率在60到90期间的，那么这部分病人肾功能还是可以的，如果它能够很好的控制他的饮食，不要大鱼大肉，对他的血压、高血脂、尿酸、血糖得到很好的控制，这部分病人的二期可以稳定五年到十年。那么甚至有的病人更长，在我的门诊中有这样相当一部分病人，他发现肾脏病以后可以定期的密切的随访，肾功能和微量蛋白尿，很好的控制血压、血糖、尿酸、血脂等等，这些危险因素，那么他的这个肌酐可以稳定相当长的时间，所以说慢性肾脏病并不可怕，但是因为他是一个像高血压糖尿病一样，是一个慢性的疾病，病人要很好地做自我管理，那么他的肾功能才可以得到稳定更久，延缓他进入慢性肾脏病的时间。

肌酐500多是比较严重的，已经基本上达到了肾脏失代偿期，也就是尿毒症期。但是我们要根据病史以及实验室检查结果，肾脏的双肾的Ｂ超大小，皮质厚度来综合的判断。病人是急性还是慢性的，如果是急性的肌酐500多，我们要查明它是什么原因造成的肌酐升高，是药物性的还是肾小球本身的急进性肾小球肾炎？或者是小管或间质病变，所以说，如果是急性的要赶紧去除危险因素，那么肾功能是能够逆转的；但是如果他既往的病史就是一个慢性肾炎病史，他的肌酐是爬行的，慢慢的上升的，那么这种慢性升高，考虑是慢性肾功能不全，需要寻求长期的肾脏替代治疗，这个就比较严重，不太能使肾功能恢复。

当出现下肢浮肿的时候，要注意有以下原因可以会导致浮肿。第一就是肾性原因的浮肿，需要去医院查尿蛋白，尿蛋白如果2+～3+，建议做24小时尿蛋白定量、尿系列蛋白分型以及尿微量白蛋白与肌酐的比值、肾功能。不管是慢性肾炎引起的，还是肾病综合征引起，都可能会导致下肢的浮肿。第二个原因就是老年人心功能不全，心功能衰竭的时候会出现一个全身的循环不好衰竭，那么就会出现下肢的浮肿。第三个原因就是肝硬化腹水，失代偿期，低蛋白血症，这时候也会出现下肢的浮肿。第四就是各种内分泌的异常，包括糖尿病病人或者是甲亢甲减的病人，甲亢甲减，尤其要注意它这种水肿是非凹陷性的黏液性水肿，这时候就必须去查甲状腺功能。 糖尿病的病人控制血糖不好的时候也会出现下肢的浮肿。还有一些比如说是血管源性的浮肿，那么也就是说他的静脉回流障碍，或者是下肢有血栓、深静脉血栓形成，那么这时候我们要做下肢的动静脉B超。所以下肢浮肿的原因，有肾性的、肝源性的、心源性的，还有是内分泌代谢性的，那么还有一个是下肢的血管回流障碍，或者是有动脉血栓形成，那么我们根据浮肿的不同的原因做相应的检查。

微小病变型肾病是所有的肾病综合征病理类型中相对比较好治疗，激素敏感的，但是病人最终会不会进展成尿毒症严不严重，还是要看他的病例的报告，他的病理重不重？如果这个病人起病时蛋白血症很明显，病理上表现为已经有比较多的慢性的改变，或者是他当时的肾功能已经出现了急性的肾损伤，那么这种病人微小病变还是比较严重的，甚至有些水肿的病人，它需要通过透析过渡。微小病变对激素是敏感的，我们在临床上也碰到过使用了激素之后出现严重的感染并发症，病人最后因为感染肺部感染无法控制而死亡的，所以我们也不能轻视，它是一个好治的肾病综合征类型，但是也不能轻视它，所以得了微小病变型的肾病的病人在使用激素过程中一定要注意预防感染。

尿毒症患者透析后头晕，主要可能是低血压、低血糖，或者是电解质紊乱，这些原因造成的，我们要根据不同的原因来纠正。 比如说第一个就是透析过程中经常发生低血压，然后整个透析期纳血压都是偏低的，那么这些病人我们建议要严格的控制钠的摄入。有部分病人可能是跟心功能不全有关，我们要改善他的心肌收缩力，那么有些病人经过严格的水源控制之后，它的超滤率减少了，头晕就会好转，低血压的发生率就会下降。还有些病人他本身的心脏的泵功能不太好，那么我们建议这部分病人做的时间要相对稍微长一点，或者说他不能耐受四个小时的话，那建议她每周的透析的频次可以增加到四次到五次，那么使得它的一个透析的时间相对长一点，每次的超滤率小一点，就不太会发生低血压的情况。那么我们也可以建议一些低血压的病人了，在透析前服用一些升血压的药物，我们现在也是有的，可以建议病人吃一些升血压的药物。还有一些是因为在透析过程中会发生一些低血钾，低血钠或低血钙，那么如果经常发生头晕，又考虑电解质紊乱的话呢，要建议他们查一下血透后的电解质，糖尿病病人的头晕还要注意是不是低血糖引起的，那么这个时候我们要再透后监测一下血糖，如果是低血糖，赶紧静脉或者是口服葡萄糖来纠正。

老年人四肢水肿的原因可能是肾源性的，也有可能是肝源性，还有心脏源性以及一些内分泌代谢的紊乱，比如说甲亢、甲减、糖尿病控制不佳。这些情况都会导致老年人四肢水肿。 如果是肾性的水肿，比如说老年人最常见的是高血压、糖尿病控制不好出现肾功能肌酐上升，同时小便里面的蛋白尿增多，那么老年人合并肾病综合症的也非常的多，所以如果出现水肿，还是要去查一下尿常规学里面的白蛋白以及肾功能。第二个就是老年人，因为出现有可能是新功能。不全也会出现一个体循环的障碍，那么其循环障碍以后，它就会出现四肢的浮肿，这时候应该去心内科查一下心脏的指标以及新超。第三个，肝源性的，比如说慢乙肝，或者是一些血吸虫肝病，还有一些门静脉高压，造成这个整个他的下腔静脉回流障碍，出现一个四肢的水肿、腹水，那么这时候我们应该要做肝功能检查以及肝脏的门静脉的Ｂ超，还有就是我前面说的一个内分泌代谢的紊乱，甲亢甲减都会造成一个粘液性的四肢的水肿。我们需要做一些甲状腺功能，血糖的一些检查。

尿毒症患者夜间出现严重的失眠是非常常见的。这是跟他们的毒素水平，还有一些皮肤瘙痒症，不安腿综合症都是有关系的。那么根据不同的原因来改善他的睡眠。比如说患者主要表现为皮肤瘙痒的，我们可以加强清除磷和甲状旁腺的一个水平的下调，那么通过一些药物的治疗，改善她高龄高PTH的状态，那么病人就可能会睡眠明显的改善。我们一般可以用一些降磷的药物，或者说那严重的一些神经病变或皮肤病变。我们可以用加巴喷丁来改善。第二个就是病人可能会出现不安腿综合征，不安腿综合症的还是跟毒素蓄积有关的，那么建议加强透析或者是我们先用膜孔面积比较大的高通的氯气改善他的一个失眠状态，还有一些病人，他是真的是一个毒素的蓄积造成的，那么我们建议从普通透析换成高通量透析，或者是一周增加一次血液透析滤过，那么清除这些中大分子毒素，病人睡眠可以得到改善。

血尿还是要看尿常规的，尿常规中有两项，一个是潜血，有没有加号，同时要结合红细胞计数来看，尿红细胞计数在每高倍镜下视野大于三个，我们就认为是有血尿的。发现了血尿之后，我们需要进一步查有没有肾炎，要看尿红细胞异形率以及尿微量白蛋白与肌酐比值，还要排除一下外科因素引起的血尿，包括泌尿系统的Ｂ超双肾输尿管膀胱，男性要进一步查前列腺的Ｂ超。因为血尿原因是有很多，一个是外科因素的结石、囊肿还有内科因素的尿路感染、肾炎，所以我们等把尿红细胞异形率以及泌尿系统的B超全部都做了，完善了以后请泌尿外科医生或者是肾内科医生综合的来判断血尿的来源。

肾炎一般不说治愈，而是说临床缓解。缓解的标准，部分缓解和完全缓解。完全缓解就是看蛋白，尿蛋白尿低于0.5克，或者说现在我们也有一些肾炎是规定到低于0.3克，同时达到一个肾功能的稳定。部分缓解就是肾病综合症肯定是要缓解的蛋白尿是小于3.5克，同时他的肾功能也是要达到稳定。这种情况下，我们在临床上就判断为已经达到缓解了，所以说肾炎不是能不能断根，能不能达到完全好，它就是一个慢性病，它跟高血压，糖尿病一样，不是说治愈，而是说控制，或者是缓解。那么这样我们临床就认为是已经治疗是成功了。

肾病综合征和肾小球肾炎主要还是看蛋白尿，那么肾病综合症会表现为大量的蛋白尿，诊断标准就是蛋白尿，每天超过3.5克，同时伴有血中低蛋白血症，白蛋白低于30克。而肾小球肾炎主要是以血尿为主的一类肾炎，那么它的蛋白尿会比较轻，或者是少于3.5克，一般是在1-2g之间，所以肾病综合征和肾小球肾炎的鉴别还是要看一个蛋白尿的定量，那么最重要的还是要看病理。 肾病综合症最常见的几个病理，比如说微小病变，局灶节段肾小球硬化，膜增，膜性肾病和系膜增生性肾小球肾炎，而肾小球肾炎的最常见的一个病理类型就是IgA肾炎。那么当然还有一些比如说继发性的肾小球肾炎，糖尿病，高血压，或者是狼疮，所以我们还是要做24小时定量做一个临床的判断，到底是肾病综合症还是肾小球肾炎。

肾炎是慢性和急性最直接的判断方法还是病理肾穿刺，如果肾穿刺出来以新月体表现为主，系膜增生很明显，但是间质小管或小球的硬化并不明显，这种我们判断为急性。慢性的话在病理的表现上主要是以小球的硬化，局灶节段硬化或弥漫的全球硬化，或者是小管间质有很多的炎症细胞浸润，以这种慢性纤维化表现为主。 如果病人已经是慢性了而已经无法做肾活检了，那么我们怎么判断它是有急性加重的因素，还是以慢性为主，还是看他的临床指标，肌酐是一个缓慢上升的状态，同时伴有一个慢性并发症的表现，比如说已经出现肾性贫血，肾性的高血压，同时呢，有一些电解质的紊乱，有高钾，酸中毒，低钙，高磷、高PTH就是甲状旁腺激素升高，肾脏呢已经出现一个弥漫的实质回声增强，皮髓质分界不清，这种我们都是认为是一个慢性的过程，所以我们通过一些实验室检查以及Ｂ超的双肾大小，皮质回声的评估，可以给出一个初步的一个判断，当然有些病人，他可能还是有一些急性加重的因素，所以临床医生还是建议病人能够做肾穿刺的，积极的做肾穿。

白蛋白低引起的水肿，如果我们要退水肿，还是建议病人使用白蛋白，白蛋白之后使用速尿或者是托拉塞米静推，或者是静脉维持来利尿消肿。 另外一个就是原发病的治疗，这个白蛋白低是因为营养不良，还是肝硬化导致的蛋白生成减少，或者是有些病人从肾脏漏出，它是以肾病综合征的表现引起的低蛋白血症和水肿。对于营养不良的患者，我们要增加它的一个蛋白的摄入量，或者是补充白蛋白。我们只要补充了白蛋白，他的水肿就应该会消退。 第二种情况就是肝脏合成差，出现腹水这种的，我们也是给予白蛋白同时可以用一点保钾的利尿剂，比如说安体舒通。 第三种肾脏在漏蛋白而出现的这个肾病综合症的水肿，这种水肿会比较的难退，我们在原发病治疗，比如说激素和免疫制剂起效之前给他利尿消肿，可以每天使用1-2瓶的白蛋白，白蛋白之后可以给予速尿或托拉塞米静脉的维持，每天他的体重下降不要过快，一般控制在每天0.5公斤以内，因为过快、过度的利尿会导致血栓事件的发生，反而是不利于疾病的控制。

一般透析后水肿应该消退，如果透析后水肿还是非常的明显，那么有几种原因，一种就是没有透析到干体重病人还是存在一个容量高负荷的状态，所以我们每次透析都应该要逐步逐步增加超滤量，降低干体重； 第二个就是病人的营养状况差，出现一个低蛋白血症引起的浮肿，那么这种情况下，我们建议病人每次透析要增加蛋白的摄入量，或者是在透析过程中补充白蛋白； 第三就是病人本身存在透析以外的水肿的原因，比如说会有这个心功能不全的状况，超滤又超不干净，干体重又不能达到，那么病人也会出现一个心源性的水肿； 还有就是肝硬化门静脉高压出现的水肿，另外比如说病人出现一些甲状腺功能的异常，或者是一些糖尿病的血糖控制不佳，这些也会导致水肿，所以要根据不同的原因做相应的处理。

目前的肾活检都是在Ｂ超定位下做的，所以我们在Ｂ超下可以很清楚地看到肾脏，定位以后可以避免穿刺到一些肾门这种大血管，而且取材也会比较的好。 那么肾活检都是局麻，我们穿刺的是右肾下极，那么局部使用利多卡因麻醉的，所以应该是打麻药的时候会有一点痛麻药之后会有一点点的酸胀感，不会是非常的疼痛，所以病人不用过于的紧张，紧张了疼痛更为剧烈。 消毒铺巾之后，我们Ｂ超医生会给出一个定位，那么肾脏科的医生会随着他的引导，肾右下级做一个穿刺，一般的穿刺都会大概是1到1.5厘米的一个非常细条的肾组织。拿到了组织之后，做一些特殊的染色，所以整个配合的好的话，病人的肾活检时间应该是15分钟到20分钟就能够完成了，所以不用过于的焦虑和紧张。