凶险性前置胎盘的超声诊断

中央型前置胎盘是凶险性前置胎盘的一种，但是凶险性前置胎盘并不单单包括中央型前置胎盘。 中央型前置胎盘是指孕28周后胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，而凶险性前置胎盘是指有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，本次妊娠为前置胎盘，胎盘附着部位在手术瘢痕部位，容易出现胎盘粘连，植入，致命性大出血的可能，顾名思义而言，凶险性前置胎盘比中央性前置胎盘更危险。在做剖宫产手术前，有条件的话，凶险性前置胎盘最好是手术介入栓塞相关动脉后再行剖宫产术，以减少致命性出血的发生。

正常胎盘附着在子宫体的底部，后壁，前壁或侧壁。如果胎盘附着在子宫下段甚至胎盘边缘达到或覆盖在子宫颈内口，它的位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是晚期妊娠出血的常见原因之一。前置胎盘分为以下几种：1.完全性或中央性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口。2.部分性前置胎盘：胎盘覆盖一部分子宫颈内口。3.边缘性前置胎盘：胎盘附着在子宫下段，胎盘的边缘到达子宫颈内口，边缘未超越子宫颈口。4.胎盘低置：胎盘的下缘达到子宫下段，距离宫颈内口在6厘米以内。由于前置胎盘出血的原因是胎盘与子宫壁发生错位，所以完全性前置胎盘出血最凶险。也称为凶险性前置胎盘。妊娠晚期或临产时，发生反复无痛性阴道流血，并且出血量越来越多。完全性前置胎盘出血比较早，多发生在妊娠25周，并且有反复性，出血量随着孕周而逐渐增多，有大量的阴道出血，甚至严重的时候可以出现休克。这种情况比较凶险，要做到及早处理。完全性前置胎盘，孕妇失血量多，容易发生缺氧，胎儿宫内窘迫，胎心音不正常，甚至消失。B超检查发现胎盘完全覆盖宫颈内口。对于完全性前置胎盘，也即凶险性前置胎盘，有大量阴道流血，孕妈妈生命危险，不论胎儿是否成熟，应立即终止妊娠，抢救母亲的生命，采取剖宫产术结束分娩。

      对于一个产科医生，碰到一次凶险性前置胎盘终身都会记忆犹新，对于这种病人，产科医生比家属更担心她的安危，对于这个病的清晰认识及正确处理是母婴安全的关键所在。      前置胎盘是个比较严重的孕期并发症。当前置胎盘遇到子宫瘢痕就更可怕了，在临床上就是凶险性前置胎盘了，凶险性前置胎盘一半的病人会合并胎盘植入，且产前产后大出血的几率非常高，会严重危及孕妇的安全。      在孕36周以前，孕妇一般情况良好无阴道出血的情况下，在密切产检的前提下尽量延长孕周，必要时给予促胎肺成熟治疗。    在孕36周以后，建议尽早手术终止妊娠。术前要选择有相应抢救条件的医院就诊。1.术前完善相关检查：血尿常规、肝肾功、凝血、输血前四项、血型、心脏彩超、下肢血管彩超、肝胆脾胰双肾彩超等，还有非常重要的一项就是胎儿彩超及核磁，进一步明确前置胎盘的类型及是否合并胎盘植入；2.术前备好充足的血，保证在大出血的情况下可以随时输大量血；3.如果合并胎盘植入，而且植入大多数会到膀胱，术前联系预约泌尿外科医生，保证术中泌尿系损伤时可以有相应科室协助治疗；4.联系介入科，如果术中有大出血，可以通过介入治疗止血，为手术争取时间；5.做好子宫切除的心理准备。      做好上述的术前准备，胎儿已成熟，就可以行剖宫产术了，手术应由高级别的医生来做，嘱咐麻醉师做好相应的抢救工作。     术后仍然应该提高警惕，注意预防产后大出血的发生，注意观察尿液情况，及早发现泌尿系损伤。     凶险性前置胎盘的治疗不仅仅需要产科医生，更需要一个团队的密切合作，才能保证孕妇的安全。

胎盘正常位于子宫腔的前壁、后壁或侧壁，远离子宫颈内口的位置。但如果胎盘的位置附着于子宫的下段，覆盖子宫颈内口或者接近子宫颈内口，胎盘的位置低于胎儿的最低部分，考虑胎盘位置偏低，临床上则称为前置胎盘。由于胚胎的发育、胎儿增大，子宫下段延长等一系列因素的变化，胎盘边缘与子宫颈内口的关系会随孕周的不同时期而发生一定改变。前置胎盘形成的诱因包括有以下因素:1.胎盘的形态与大小异常。包括形成副胎盘，虽然胎盘位置正常，但副胎盘增大了胎盘面积，接近子宫的下段，膜状胎盘薄而大，双胎妊娠两个胎盘，面积较大;2.子宫内膜有损伤或病变。包括有多次妇科宫腔操作史、多次流产、分娩后感染、盆腔炎症等引起子宫内膜的炎症，由于子宫内膜血管病变造成胎盘血供不足，为了摄取足够的营养，胎盘延伸至子宫下段增大面积。3.不孕症患者使用辅助排卵药物，可以改变体内性激素水平，引起子宫内膜与胚胎发育不同步，受精卵到达宫腔时，子宫内膜尚未发育到可以着床的阶段，会继续下移，着床于子宫下段而发育成前置胎盘。再次妊娠有前置胎盘的患者既往有剖宫产史和子宫肌瘤剔除史，胎盘若附着于原手术瘢痕部位，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险较高则为凶险性前置胎盘。

什么是前置胎盘呢？前置胎盘是指怀孕28周后，胎盘下缘达到子宫颈内口或者覆盖子宫颈内口，就可以考虑诊断为前置胎盘。前置胎盘根据其胎盘组织与子宫颈内口的位置关系，可以分为三种类型。一是胎盘组织未覆盖子宫颈内口，但是下缘到达子宫颈内口附近，就属于边缘性前置胎盘；二是胎盘组织部分覆盖子宫颈内口，则考虑为部分性前置胎盘。三是胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，就属于中央型前置胎盘（也叫完全性前置胎盘）。前置胎盘的主要临床症状就是随着妊娠进展，子宫颈管一部分会扩张成为子宫下段的一部分，这个扩张过程中，前置的胎盘会与子宫壁发生分离出血，一般不伴有宫缩，所以就有反复无痛性阴道流血的临床特点，容易出现早产和其他妊娠不良结局，对母儿危险性大。什么又是凶险性前置胎盘呢？这其实剖宫产的远期并发症，是前次妊娠是剖宫产终止妊娠，本次妊娠出现前壁处前置胎盘，就称为凶险性前置胎盘。其实质是本次妊娠着床于前次剖宫产子宫下段瘢痕处或其附近，导致本次妊娠胎盘组织长在瘢痕组织周围。凶险性前置胎盘有何症状？大多数妊娠期没有明显的症状。之所以称为凶险，是因为前置胎盘本身可以出现反复出血，给母儿带来危险。现在在这个风险基础上增加胎盘组织与瘢痕组织的交错生长，容易妊娠晚期子宫破裂，二次剖宫产时大出血机会很高，子宫切除机会多，严重威胁孕妇生命安全。

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史此次妊娠为前置胎盘胎盘附着于原手术瘢痕部位者发生胎盘粘连植入和致命性大出血的风险高。对于凶险性前置胎盘危险的时期是产兆的出现后，胎儿娩出后以及剖宫产手术中，均可能发生致命性的大出血。

凶险性前置胎盘是指前次为剖宫产，这次为前置胎盘；或者有过剖宫产病史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口；或者前次为剖宫产，本次为子宫切口妊娠，以及前置胎盘为胎盘粘连或者植入者。前置胎盘是妇产科的危重症，如果发现是这类的妊娠，需要按照高危妊娠对待，及时没有发生出血也是需要密切产前检查，分娩需要在有输血输液和抢救条件的医院进行。及时没有症状也建议36周后或者采取促进胎肺成熟后终止妊娠。

凶险性前置胎盘在孕晚期和分娩期是最危险的。 在孕晚期凶险性前置胎盘有可能会出现反复的，无痛性的阴道出血，并且阴道出血的出血量往往会越来越多，甚至在孕期就可以发生致命性的大出血而导致休克。分娩期则更危险，因为凶险性前置胎盘最终是要剖宫产来终止妊娠的，在做剖宫产时，当子宫的切口无法避开胎盘时，就会导致出血明显的增多，同时，因为子宫下段的组织非常薄，收缩力差，所以附着在此处的胎盘不能够剥离，剥离后开放的血窦就不容易关闭，从而导致产后大出血，严重者甚至需要切除子宫。

凶险性前置胎盘，如果孕期没有大出血情况，我们建议在孕36周以后手术来终止妊娠。 随着现在我国剖宫产率的逐渐升高，凶险性前置胎盘的发生几率也大大增加，它是指此次妊娠胎盘附着于上次剖宫产的切口处。这种妊娠在孕期有可能会发生大出血或者是失血性休克，同时，手术难度也会大大增加。在孕晚期，随着子宫不规律宫缩的增多，这种前置胎盘的出血率也在增加，所以我们建议要适时终止妊娠。如果待产期间出现不可避免的大出血，我们可能需要急诊手术，如果没有出血，我们建议孕期加强产检，定期纠正贫血，因为术中可能发生出血的风险增加，所以要术前备血做好充分的准备。

妊娠28周以后胎盘位置低于胎先露部附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘，既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史者，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位等，发生胎盘粘连植入和致命性大出血风险高，称之为凶险性前置胎盘。它的处理主要是要首先要绝对的卧床休息，纠正贫血并使用抗生素预防感染，如果孕周小于34周抑制宫缩给予促胎的成熟，同时严密观察病情变化，如反复大量出血需要酌情终止妊娠，终止妊娠的方式主要是两种，第一个是剖腹产术，术前的要积极纠正贫血，输液，术中注意选择子宫切口的位置，尽量避开胎盘。第二个是阴道分娩，阴道分娩相对比较少见，此法仅仅适用于边缘性前置胎盘，而胎儿为头位。还有一些其他的方式在产分娩后再次妊娠者需要早期的去做彩超，确定一下胎囊与子宫切口的关系。